Het is niet altijd nodig om eerst de verzekering te bellen om uw schade melden. Onze schademedewerkers zijn u graag van dienst bij het melden van de schade bij de verzekering en het verder afhandelen van de schadeclaim.

Vul onderstaand formulier zo volledigmogelijk in en één van onze medewerkers neemt zo snel mogelijk contact met u op.

(*=verplicht veld)

Naam*:
Adres*:
Postcode*:
Woonplaats*:
Telefoonnummer*:
Mobiel nummer:
E-mail adres*:
Verzekeringsmaatschappij*:
Polisnummer*:
Eigen risico*:
Evt. Schadenummer:
Schadedatum*:
Soort schade*:
Type voertuig*:
Merk*:
Type aanduiding*:
Kenteken*:
Chassisnummer*:
Modeljaar / bouwjaar*:
Omschrijving / toelichting schade*:
Foto (optioneel):